摘要：通过对城市燃气液化气石油气事故统计分析及案例分析，并结合行业运行痛点，采用鱼骨图分析法分析液化石油气事故致因因素，并针对性的提出防范事故的建议措施。

关键词：燃气事故、液化气石油气、鱼骨图分析法、防范措施

1  概况

随着国家发展和城镇化进程的不断推进，城镇燃气普及水平逐步提升，城镇燃气行业也获得了快速发展。同时，我国燃气事故因持续增长的消费需求而呈多发态势，燃气本身的高危特性及城市燃气输配使用所处的复杂环境导致事故易造成严重后果，行业内暴露出的安全问题急需改进和规范。

我国城市燃气根据气源分类，包括天然气、液化石油气和人工煤气。根据全国燃气事故报告的数据统计，2017-2021年上半年，全国燃气爆炸事故相关数据如表1-1所示。

表1-1   2017-2021年上半年全国燃气爆炸事故相关数据统计表

由于统计标准不一致，2017-2021年统计中事故数中包含其它气源种类导致的燃气事故，但从表中可见，全国燃气事故根据气源种类统计对比，主要集中在液化石油气和天然气端，其中液化石油气导致事故占比51%以上。考虑到天然气的市场覆盖率远远高于液化石油气，天然气事故率应远远低于液化石油气。可见，液化石油气导致燃气事故占全年事故数及伤亡人数的绝大部分，是需要治理的当务之急。

2  液化石油气事故原因分析

2.1 事故直接原因分析

根据全国燃气事故报告统计，液化石油气事故数量及伤亡情况详见表2-1所示。从表中可见，用户端事故占液化石油气总事故的绝大多数。

表 2.1-1   2017至2020年液化石油气事故数量及伤亡情况数据表

由于2017-2019年统计原因分类不明确不便于分类统计，故仅对2020-2021年上半年液化石油气用户端明确事故原因进行统计归类，见表2-2所示。

表2.1-2    2020年-2021年上半年液化石油气事故原因情况表

根据以上统计分析，若将软管脱落、老化破损、动物咬噬等均视为软管问题，则软管问题是2020年和2021年上半年液化石油气事故中占比最多的事故原因。如图2-1所示。 

图2-1       2020-2021年液化石油气事故原因对比图

通过以上分析数据可知，液化石油气事故大多数为用户端事故，导致事故的主要直接原因是软管问题，其次，热水器中毒、调压器连接不当也是事故多发的主要原因。此外，场站事故主要因为人员操作不当导致。

2.2 事故综合原因分析

根据全国燃气事故报告统计的事故原因，通常为直接原因即表象原因。然而由于燃气事故具有多因一果的特性，除了直接原因，了解燃气事故的间接原因，剖析事故深层次的原因，从而明确燃气事故的各类致因因素，是从源头采取有效措施，抑制燃气事故发生或缓解同类型原因燃气事故后果严重程度的重要手段。

事故案例报告是体现事故信息最多的文本材料。通过对2016年-2021年相关网站公布燃气事故分析报告100余份进行统计与分析，提炼出液化石油气17份液化石油气典型事故报告，运用事故案例的真实数据，进行有效指标的确定，整合归纳出七个方面致因因素，涉及液化石油气供、用的各个方面，分别为管理方面、意识方面、能力方面、设备方面、环境方面、应急响应方面、宣教方面。每个方面中均包含多个事故致因，详见表2.2-1。

表2.2-1  事故致因类别

根据以上统计分析方法，对筛选出的17例液化石油气事故案例报告进行分析，结果详见表2.2-2所示。

表2.2-2  事故类别致因因素统计表

可见，液化石油气宣教方面致因包含17起，覆盖率达100%，其中包含对用户的宣传教育不足以及企业对员工的教育培训不足、没有针对性等。

用户安全意识较差的问题普遍存在，占绝大部分，覆盖率为82%。

相关部门管理不到位问题包含13起覆盖率达76%。

环境方面致因案例包含11起，覆盖率达65%，多与违规安装、私自改造或关闭门窗至通风不良导致燃气聚集达到爆炸浓度有关。

设备方面致因案例包含9起，覆盖率为53%，其中主要与热水器相关2起，液化气罐及其调压阀件相关6起（不包含不确定故障设备事故）。

由于统计中应急响应方面仅统计导致二次事故或因应急响应不力致事故发展严重的情况，故应急响应方面致因多为空缺。统计情况同时验证了燃气事故多因一果的特性。

2.3 运行情况问题分析

此外，通过调研分析，液化石油气行业在运行中主要存在以下问题：

（1）监管问题：近年来，虽然政府部门职责调整优化的速度加快，但仍部分存在监管机制不完善、部分监管职责界定不清等问题。液化气行业涉及充装、经营、储存、运输等多个环节，涉及到燃气、公安、交通运输、城管、市场监管、应急管理等多个部门，联合执法机制不健全、执法界面不清晰、协调工作量大等因素客观存在，直接影响到监管成效。

（2）企业问题：

液化石油气相关企业普遍存在的问题主要有：

①行业无序竞争：液化石油气行业门槛低，企业数量多，规模小，国内运行的充装、销售场站，绝大多数为个体经营，站点小、散、乱、管理水平参差不齐，行业集中度低。同时近年来，受管道天然气带来的市场份额挤压，液化气行业总体产值不高，整个行业在安全技术措施更新上投入不高、安全提升缓慢。此外，在钢瓶管理中，受制于市场竞争和利益驱使，非法充装、倒灌等违法违规操作现象屡禁不止。

②企业非法配送：按照现行法规规定，液化气道路运输应当具备道路危险货物运输资质。但在很多地区依然存在一些气贩以面包车、小货车等违规车辆非法从事气瓶配送的情况。同时在销售站（点）到用户的“最后一公里”配送服务中问题依然普遍存在。

③产品质量不合格：液化石油气的使用群体大多为小商贩、打工者、农村居民，通过市场调研，发现大量非标、未经认证、以次充好的燃气软管、调压器、燃气灶具流入集市，致使用户端时有发生因燃气附件（配件）问题所导致的事故。

3  液化石油气事故鱼骨图分析

鱼骨图分析法是一种通过现象发现“问题本质”的工具，其主要特点是较为直观、简洁，可以一目了然的发现各类问题的本质，并方便总结归纳。本文通过该方法分析液化石油气事故原因，通过事故致因的全面确定，以便针对性的提出应对举措。

结合液化石油气事故致因因素分析情况，将液化石油气事故鱼骨图按照设备因素、人的因素、环境因素、管理因素进行分析归类。液化石油气鱼骨图如图3-1所示。 

图3-1  液化石油气事故原因鱼骨图

通过以上液化气端事故原因鱼骨图的绘制，梳理出液化气端事故原因见表3-1。

表3-1 液化石油气事故原因分析统计表

4  防范液化石油气事故的建议措施

通过鱼骨图分析，确定了液化石油气事故4个方面一级因素，包含10个二级因素和30个三级因素。针对液化石油气事故的致因因素，从以下几个方面提出防范液化石油气事故的建议措施如下：

（1）完善法律法规，提高监管力度。

结合我国城市燃气行业法律法规体系现状，急需建立一套以燃气专业法律为主的法律体系，并对监管机制、市场准入机制、执法监督制度等进行完善。并且有了严厉的法律法规，还需要有严格的执行制度，真正做到“有法必依、执法必严、违法必究”，使得相关法律法规真正发挥作用，促进我国城镇燃气行业健康快速发展。

（2）继续推动液化石油气市场的全国整治，消除最后一公里的瓶颈。

继续推动液化石油气市场的全国整治，统筹液化石油气的市场规划，推动规模化经营，全面实施送气换瓶到户、实名制销售、与用户签订供气合同，推动解决配送储量问题，消除最后一公里的瓶颈。

（3）提高本质安全产品的应用。

提升燃气用户端的本质安全，例如使用金属软管、安装报警器、安装紧急切断装置等。当燃气设备出现故障或人为疏忽及操作失误时，能通过一系列技术措施和管理手段防止燃气泄漏或控制住泄漏量，使其达不到爆炸浓度，确保不发生燃气事故。可见，提升天然气用户端本质安全设备的推广应用，对降低燃气事故数，降低燃气事故伤亡人数起到至关重要的作用。

（4）加强液化石油气气质监管，杜绝掺杂二甲醚，达标加臭。

加强液化石油气质监管，严把质量关，杜绝掺杂二甲醚，达标加臭，确保用户用气安全。

（5）落实液化石油气经营企业主体责任，定期安检，有效排查并督促解决隐患问题。

落实液化石油经营企业主体责任，对用户开展定期安全检查，有效排查用户软管、热水器、灶具和瓶装液化石油气调压器等环节，解决存在的安全隐患，并督促用户整改。

（6）加强安全教育和提醒，提升安全意识和安全知识。

建议深入开展燃气使用安全宣传，加大燃气安全知识的宣传力度，多渠道宣传燃气安全知识和应急处置方法，全面提升用户安全意识和安全知识。另一方面，加强燃气企业员工的安全宣传教育和技能培训，注重培养员工的安全意识，建立针对性的奖惩措施。

（7）加强燃气具市场管理，杜绝假冒伪劣产品的销售。

家用燃气器具方面，建议加大市场监督检查，尽早清除不合格的燃气器具。

针对其它燃气相关设备产品，如报警器、安全调压阀等，建议提高准入门槛及产品质量监管制度。从设备质量上保安全，是降低液化石油气事故必不可少的措施。

（8）提高智慧化、信息化管理水平。

随着我国经济社会的发展以及燃气器具相关设备产品技术水平的提高，信息化智慧化设备产品的推广应用将成为可能。如全面实行钢瓶数字化管理，实现钢瓶充装、运输、销售、配送、使用、检验、报废环节的全流程数字化管理。结合以用户实名制开户和实名制销售为依托，实行钢瓶数字化销售与用户实名化绑定的方式，可大大明确钢瓶去向定位，极大降低用户端及钢瓶流失的安全风险。

参考文献：

[1] 全国燃气事故报告（2016-2021年上半年）（燃气爆炸公众号及中燃协）

[2] 马俊. 燃气用户事故勘察与事故原因分析研究

来    源：2022国际安全和应急博览会组委会

出    品：北京朗泰华科技发展中心

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